Los brotes son inevitables. Que se conviertan en pandemias, es decir, en la propagación incontrolada de enfermedades contagiosas entre países y continentes, depende de nuestra respuesta. Las pandemias siempre han dependido de redes de transmisión rápida y de poblaciones densas, antes relativamente inusuales y ahora comunes, desde Nairobi hasta Yakarta.
El brote del virus del Ébola en el este de la República Democrática del Congo es una de esas amenazas pandémicas. Después de más de 18 meses, sólo quedan tres casos. Sin embargo, ése y otros países muy vulnerables de África ya hacen pruebas de detección del nuevo coronavirus, el último de los flagelos esperados. El espectro de enfermedades que el virus causa se conoce ahora como COVID-19, una etiqueta que se parece más a una patente de auto que a un diagnóstico.
El coronavirus sigue siendo técnicamente sólo una epidemia: todavía no se ha movido en números significativos fuera de China. Hasta el 14 de febrero, había más de 60.000 casos confirmados en China y menos de 500 casos en otros 24 países. Cuatro de esos países informan de casos en los que la infección se produjo fuera de China y fuera del país que lo reporta. La transmisión entre seres humanos se ha producido en al menos 12 países, predominantemente limitada a contactos íntimos.
(...) La incertidumbre es la característica definitoria de todo patógeno nuevo. Los analistas no pueden tener certeza sobre cuán lejos y ampliamente se va a propagar. El contagio y la letalidad no son cálculos fijos sino variables, que cambian según las medidas de control, la demografía y la calidad de la atención sanitaria accesible.
¿Cómo debe responder el mundo a medida que aumenta la amenaza de que el virus se globalice? China ha puesto en cuarentena a más de 80 millones de personas. La búsqueda puerta a puerta de casos sospechosos termina agrupando a las personas en campamentos improvisados. La cremación obligatoria, de por sí un asunto delicado, provoca más molestias. Los residentes de Hubei están ahora en su cuarta semana de encierro total, y las restricciones se extienden al resto del país.
(...) Los brotes son causados por zoonosis, enfermedades que pasan de los animales a los humanos. Como saltar la barrera de las especies requiere un considerable contacto personal, éste fue, históricamente, un proceso lento. La malaria, por ejemplo, tardó milenios en pasar de los primates a los humanos. Sin embargo, en los últimos 50 años, más de 300 patógenos han aparecido o re aparecido, impulsados por el cambio climático, la desertificación, el aumento de las interacciones entre animales y humanos, la debilidad de los sistemas de salud, el crecimiento de la población y la urbanización.
Normalmente, los brotes se contienen utilizando medidas de salud pública de cuarentena, aislamiento, vigilancia y vacunación. Este enfoque de control de enfermedades se dirige a un solo patógeno a la vez.
Este proceso comenzó con la peste, una enfermedad bacteriana transmitida principalmente por las pulgas que viven en las ratas negras. La plaga atacó rápidamente causando síntomas agonizantes y degradantes, y matando rápidamente, a la mayoría en tres días.
Con una tasa de mortalidad promedio de alrededor del 70 por ciento, a veces quedaban muy pocos vivos para enterrar a los muertos. La segunda gran pandemia mundial de peste, de 1347 y hasta el siglo XVII, mató aproximadamente a 100 millones de personas, una cuarta parte de la población mundial en ese momento.
El pánico generalizado resultante impulsó los primeros intentos organizados de salud pública en los siglos siguientes. Se utilizaron bloqueos navales, cuarentenas militares y cordones sanitarios para aislar ciudades e, incluso, países enteros.
Las juntas sanitarias identificaban los casos sospechosos en registros puerta a puerta y encarcelaban por la fuerza a los infectados en casas de plagas, una desagradable innovación destinada a proteger a otros ciudadanos, y exigían a los miembros de la familia expuestos a la plaga que adoptaran una cuarentena domiciliaria durante 40 días. Se impuso la inhumación obligatoria de los muertos. El distanciamiento social se facilitaba llevando un palo de un metro para mantener a los demás a una distancia segura.
En el siglo XVIII en Europa y América, la propagación de la viruela, una enfermedad viral transmitida únicamente por seres humanos, se vio facilitada por la creciente urbanización y condiciones de hacinamiento. Mató a un tercio de las personas que infectó y dejó cicatrices permanentes en todos los supervivientes. La vacuna contra la viruela del médico inglés Edward Jenner, desarrollada en 1796, proporcionó una nueva medida de salud pública de protección masiva a partir del siglo XIX.
A principios del siglo XIX, la idea del contagio se extendía. Aunque la tuberculosis era la principal causa de muerte, el cólera, la última amenaza emergente, era lo que más se temía: atacar repentinamente con síntomas humillantes y matar en cuestión de horas. Los europeos que suponían que la civilización occidental era inmune a lo que llamaban "cólera asiático" se horrorizaron cuando llegó.
El cólera impulsó la teoría de la “enfermedad sucia”. Su objetivo era prevenir las enfermedades eliminando la suciedad con la tecnología emergente: desagües, alcantarillas, tuberías de agua. Aunque logró reducir la mortalidad, esta teoría se basó en la visión más estrecha de la salud pública y llegó a expensas de abordar las causas mucho más amplias de la enfermedad.
Cuando llegó una tercera pandemia de cólera, los occidentales xenófobos temieron que Europa estuviera permanentemente infestada por una enfermedad que preferían asociar con la suciedad y la pobreza. Así, convirtieron en chivos expiatorios al creciente número de musulmanes que hacían el hajj a medida que los viajes en barco se hacían más comunes.
En 1851, en la primera de 14 conferencias sanitarias internacionales (precursoras de la Organización Mundial de la Salud), Francia intentó aplicar una prohibición de viajar a los peregrinos musulmanes por mar llegando incluso a recomendar el uso del poder colonial para bloquear todo Medio Oriente, un esfuerzo de cuarentena que habría sido al menos equivalente a los de la China actual.
Los inicios del consenso moderno sobre las normas de salud pública llegaron en 1892, después de que la apertura del Canal de Suez para su uso por todos los países en 1869 hizo necesaria una reglamentación de cuarentena normalizada. Los Estados participantes aprobaron y ratificaron el primero de los cuatro Reglamentos Sanitarios Internacionales, precursores del actual Reglamento Sanitario Internacional, que comprometen a todos los gobiernos a detener la propagación de las enfermedades infecciosas y otras amenazas mundiales.
En la segunda mitad del siglo XIX, la “teoría microbiana”, del biólogo francés Louis Pasteur, se consolidó después de que el alemán Robert Koch aisló la bacteria que causaba la tuberculosis y después el cólera, y de que el húngaro Ignaz Semmelweis fuera pionero en el uso de desinfectantes y lavado de manos.
La teoría de Pasteur condujo al modelo biomédico de la enfermedad, que asume que cada enfermedad tiene una causa específica. También condujo a la medicina tropical, una construcción médica diseñada como un instrumento de hegemonía cultural e ideológica. Las enfermedades que habían sido barreras para la colonización europea cayeron bajo el asalto de las nuevas tecnologías, esculpiendo espacios más seguros para el poder occidental en las zonas de fiebre.
En Europa y América del Norte, la higiene impulsó un movimiento sanitario que reformó la vida urbana mediante programas de salud pública que mejoraron las condiciones de vida de un amplio espectro de enfermedades: agua potable, saneamiento, recogida de residuos, eliminación de aguas residuales, ventilación, etc. En los trópicos, las metrópolis aplicaron la higiene tropical.
Las campañas de salud pública se centraron en enfermedades concretas elegidas específicamente para proteger a los europeos contra las amenazas "tropicales" más amenazantes. Este enfoque -la actitud xenófoba selectiva de Occidente hacia el sur del mundo- es un reflejo de la Conferencia de Saneamiento de 1851 y de la respuesta internacional al coronavirus de hoy.
Luego, en 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS) redefinió la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedades o dolencias". Esto supuso un cambio radical con respecto a la definición de "ausencia de enfermedad" utilizada por las Conferencias Sanitarias.
Para hacer posible esta visión positiva, la Conferencia Sanitaria Internacional de 1946 amplió la OMS desde un enfoque estrecho de los aspectos negativos de la salud pública -vacunación e instrumentos para combatir la infección- a los aspectos positivos: mejor alimentación, educación física, atención médica y seguro de salud.
Las medidas sanitarias y sociales elaboradas a través de los sistemas nacionales de salud pública servirían para crear "un frente común contra la pobreza y la enfermedad" para proteger a todos los países.
Pero este nuevo modelo no pudo sobrevivir al inicio simultáneo de la Guerra Fría. Las superpotencias prefirieron un modelo de cooperación sanitaria mundial basado en la política internacional de control de enfermedades. Esto ejerció presión sobre la OMS para que se abstuviera de controlar las enfermedades, lo que se consideró adecuado para centrarse en las tecnologías médicas y científicas.
Hoy en día, la respuesta internacional sigue centrada en gran medida en las enfermedades que representan una amenaza para Occidente, y el enfoque oficial sigue siendo la contención. Las enfermedades endémicas que matan a mucha más gente, como el paludismo, el cólera y la tuberculosis, reciben mucha menos financiación y atención, y no se abordan las causas fundamentales.
Los patógenos siguen rutas familiares. Los gérmenes son viajeros frecuentes. Por lo tanto, el alcance del contagio mundial y el riesgo de transmisión sostenida y endemicidad dependen de la cooperación mundial.
La respuesta internacional al brote de coronavirus es sólo el último ejemplo. Aunque muchos países occidentales se benefician de los últimos diagnósticos biomédicos y de la mejor atención médica disponible, gran parte del mundo carece de una atención sanitaria adecuada.
La falta de inversión en salud pública y de acceso a la atención de la salud significa que gran parte del mundo sigue estando mal equipado para detectar las amenazas virales, proteger a los trabajadores sanitarios en la primera línea del combate, prevenir la transmisión intrahospitalaria y tratar a los enfermos.
Debido a esos factores, la tasa de mortalidad de un virus depende en gran medida de la calidad de la atención de la salud en un país, mientras que su contagio aumenta en los establecimientos sanitarios que carecen de medidas eficaces de control de la prevención de la infección, como guantes, gafas, batas y el aislamiento de los pacientes. Esto aumenta el riesgo de infección nosocomial tanto de los pacientes como de los trabajadores de la salud.
Hoy en día, la enfermedad del coronavirus puede no ser la primera prioridad para los trabajadores de la salud o las comunidades que no tienen acceso a la atención de la salud. Los débiles sistemas de atención de la salud de muchos países tienen hospitales sin electricidad y agua corriente constantes. Pocos pueden garantizar la oxigenoterapia y mucho menos ofrecer cuidados intensivos. Esto significa que hay pocos incentivos para que las personas enfermas se presenten voluntariamente a las pruebas de detección del coronavirus aún cuando las pruebas están disponibles.
El número limitado de casos diagnosticados no significa necesariamente que la propagación mundial se haya estabilizado en los actuales 24 países o que no se esté dando una propagación local. La falta de casos en África, a pesar del gran flujo de tráfico con China, se debe probablemente a la falta de capacidad de diagnóstico del continente. Lo mismo puede ocurrir en Indonesia y Pakistán, entre otros países.
Si el virus logra pasar el verano local en África o Indonesia, puede producirse la transmisión durante todo el año. Eso aumentaría la probabilidad de que el coronavirus se haga endémico y epidémico, como la malaria. Y el virus causaría brotes anuales en cada temporada de gripe, planteando una amenaza sostenida.
Aunque se han puesto grandes esperanzas en una vacuna, una vacuna desplegable está en el mejor de los casos a un año de distancia. Las vacunas son medidas efectivas para prevenir enfermedades infantiles. Sin embargo, también pueden desviarnos de las medidas de salud pública que son, y a veces más, importantes. Fue el agua potable, el saneamiento, el control de las aguas residuales y la reducción de las aglomeraciones lo que condujo a enormes avances en el bienestar humano, produciendo vidas más largas y saludables, no sólo las vacunas.
¿Y si tuviéramos la vacuna mañana, ¿funcionaría? Las vacunas no nos protegen, las vacunas sí nos protegen. El movimiento antivacunas se remonta a la vacuna contra la viruela, que a pesar de su enorme éxito encontró resistencia pública. El aumento casi mundial del sarampión y otras enfermedades prevenibles por vacunación es un barómetro de la desconfianza en las vacunas y las autoridades.
Esa es una cuestión particularmente crítica en China, donde una serie de escándalos han impulsado la desconfianza. La aparición en varios países del virus de la poliomielitis derivado de una vacuna (una vacuna viva de la poliomielitis que muta en una forma virulenta) refleja unas tasas de vacunación críticamente bajas. Y en una población debilitada y pobre, la absorción de la vacuna, y por lo tanto la inmunidad, se ve comprometida por la malnutrición grave, el paludismo y otras enfermedades. Las vacunas también son caras, como su proceso de distribución.
El actual brote de Ébola en el Congo ilustra las dificultades que esto implica. Por primera vez, hay diagnóstico, una vacuna y un tratamiento efectivo. Sin embargo, la epidemia persiste, con una tasa de mortalidad que sigue siendo del 65 por ciento. Aunque el Ebola es la primera epidemia en una zona de conflicto, el mayor problema no es la inseguridad sino la falta de confianza del público en la respuesta.
El modelo biomédico subordina a las personas a la enfermedad. El mundo necesita un modelo que ponga a las personas primero. Así como la salud individual no es la ausencia de enfermedad, a nivel social o incluso mundial, la salud de una población no puede definirse por la ausencia de brotes.
Esta obsesión de larga data con el control de enfermedades y el sesgo biomédico desvía la importancia del acceso a la atención de la salud. Es un incumplimiento del deber internacional que es contrario al control de las amenazas mundiales.
Bajo la conducción del director general Tedros Adhanom Ghebreyesus, para quien la atención sanitaria universal es un mantra, la OMS puede trascender este enfoque exclusivamente centrado en la enfermedad y reforzar la necesidad de una re orientación sistémica en la forma en que la comunidad internacional responde a las amenazas.
En este momento, no se puede volver a meter el coronavirus en la botella. Es hora de expandirnos de la lucha contra el fuego a la protección ante el fuego. Incluso si la contención limita la propagación de la enfermedad, otros brotes seguirán ocurriendo, mientras las enfermedades de los animales sigan saltando a los humanos.
Las pandemias son la mayor amenaza que enfrenta la humanidad. La cuestión es: ¿Nos preocupamos colectivamente lo suficiente como para ejercer nuestra voluntad colectiva de prevenirlas?
Por Annie Sparrow, publicado en Foreign Policy, el 14 de febrero de 2020.